桃江牛田桃江县某建材有限公司“2·26”一般车辆伤害事故

调查报告

2025年2月26日14时许，在桃江县某建材有限公司页岩废渣临时堆放点自卸货车卸料作业现场发生一起一般车辆伤害事故，导致1人死亡，事故直接经济损失约172.8万元（不含事故罚款）。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）的相关规定，桃江县人民政府批准由县应急管理局牵头成立“桃江牛田桃江县某建材有限公司‘2·26’一般车辆伤害事故调查组”（以下简称调查组），调查组组长由县政府办党组成员、分管副主任担任，县应急管理局、县公安局、县总工会、牛田镇人民政府等为调查组成员单位，同时邀请县纪委监委派人参与，依法组织对此次事故进行调查（见附件1）。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查询问、收集现场影像资料、相关书证、物证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质、类别和责任，提出了对责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范和整改措施。

经调查认定：桃江牛田桃江县某建材有限公司“2·26”一般车辆伤害事故是因自卸货车驾驶员安全意识淡薄，在未察明车后安全的情况下，驾驶自卸货车在临时堆放点违规倒车，撞倒后碾压冒险进入临时堆放点的其他人员，致使其身体受伤后死亡的生产安全责任事故。

一、事故基本情况 

（一）事故发生单位基本情况

1. 桃江县某建材有限公司（以下简称建材公司）成立于2023年8月7日，法定代表人高某，公司注册资本300万元，注册地位于湖南省益阳市桃江县牛田镇清塘村民组，统一社会信用代码: 9143××××××××××T89T。经营范围包括一般项目：建筑用石加工;非金属矿物制品制造;非金属矿及制品销售;水泥制品制造;道路货物运输站经营（除依法须经批准的项目外，自主开展法律法规未禁止、未限制的经营活动）。该公司设有生产安全部、办公室等部门，现有人员12人，与员工签订了劳动合同，购买了工伤保险。主要从事碎石加工，事发地点位于加工区左侧靠近山坡的临时堆放点内。在安全生产管理方面，该公司依法设立了安全生产领导小组，组长为高某，安全生产主要负责人，对企业的安全生产工作全面负责。副组长高某明，兼任安全员，协助组长抓好安全生产管理工作，有何某章等5名安全生产领导小组成员，何某章、胡某明为专职安全员，聘请了赵某为注册安全工程师。建立了《岗位安全生产责任制》签订了安全责任状；制定了《安全生产规章制度》，包括《安全生产检查制度》《重大危险源监控和重大隐患整改制度》《安全教育培训制度》等；制定《作业安全规程和各种操作规程》，包括《机修工安全技术操作规程》《汽车驾驶员操作规程》《皮带机运输机安全操作规程》等操作规程；开展了“2025年度复工复产安全教育培训”等从业人员安全教育培训，有培训会议记录、签到册、现场照片、培训考试成绩单等资料；建立了《桃江县某建材有限公司安全生产现场检查隐患整改台账》，有高某明等人的安全隐患排查台账、隐患整改记录等资料；成立了应急救援机构，编制了应急救援预案。2025年1月，该公司与桃江某劳务有限公司签订了安全管理协议，双方约定了各自的权利和安全管理义务。

经查，该公司按照规定对承包单位和外包人员进行了安全检查，对高某粮、张某权等外包人员进行了安全教育培训，在页岩废渣临时堆放点安排了安全员高某明进行现场安全管理，履行了对承包单位和外包人员的安全生产工作统一协调、管理义务。

2. 桃江县某劳务有限公司（以下简称劳务公司）成立于2015年12月21日，法定代表人高某名，公司注册资本800万元，注册地位于湖南省益阳市桃江县灰山港镇企石村培南公村民组，统一社会信用代码：9143××××××××××5M07，经营范围包括土石方工程、市政工程、道路工程、桥梁工程、园林绿化工程、建筑工程劳务分包；工程机械设备租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司共有7人，有3台挖机，1台推土机，唐某、张某进是管理人员，张某权、丁某、高某云是挖机驾驶员，丁某是推土机驾驶员，与员工签订了劳动合同，购买了工伤保险。目前，该公司主要在建材公司从事挖机作业。在安全管理方面，该公司未依法设立安全管理机构或配备专职兼职安全管理人员，未进行安全隐患排查；未建立全员安全生产责任制，未对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，未保证全员安全生产责任制的落实，人员管理不到位；未督促从业人员执行安全规章制度，存在挖机驾驶人员违反“非工作人员未经许可严禁进入危险区域”的安全管理规定，在未安排作业的情况下，违规冒险进入临时堆放点，未防范从业人员行为异常导致事故发生，作业现场安全管理不到位。

3. 相关合同情况

（1）建材公司与劳务公司：2024年9月1日，两个公司签订了《桃江县某建材有限公司生产区域挖机作业承包合同书》，约定由劳务公司承包建材公司内挖机作业，合同有效期自2024年9月1日至2026年9月1日。2025年1月10日，两个公司签订了《桃江县建材与桃江某劳务有限公司的安全管理协议》，进一步明确了双方的安全生产职责。劳务公司安排唐某、张某进2名管理人员，丁某、张某权、高某云3名挖机驾驶员和1名推土机驾驶员到建材公司从事挖机作业。自2025年2月25日起，建材公司安排张某权等人在厂区内进行挖机作业活动。

（2）建材公司与重型自卸货车驾驶员高某粮：2024年9月1日，双方签订了《桃江县某建材有限公司矿区内运输承包合同书》，约定由高某粮承包建材公司场内的运输工作，合同有效期自2024年9月1日至2026年9月1日。高某粮自有1台湘J37×××欧曼牌重型自卸货车，未成立或挂靠运输公司。自2025年2月25日起，建材公司安排高某粮在厂内进行运输作业活动。

（二）事故车辆基本情况

湘J37×××欧曼牌重型自卸货车：所有人为高某粮，初次登记日期：2013年6月17日，行驶证检验有效期至2024年12月。使用性质为货运，车辆识别代码：LRDV×××××××××4737；发动机号码：161××××714；外廓尺寸：长8212mm，宽2495mm，高3140mm，栏板高度1200mm；整备质量：12495kg；核定载质量：12310 kg；该车商业险投保于某财产保险股份有限公司，保险期限自2024年9月28日至2025年9月28日。2024年11月16日，经山东鸿德检验检测技术有限公司对湘J37×××重型自卸货车鉴定，该车停车制动、应急制动、行车制动、后视镜、照明、信号装置等受检部件符合国家标准，仅存在驾驶室顶棚上未设置保护板不符合国家标准。自卸货车车身张贴有破损的自卸货车安全操作规程。

（三）驾驶员基本情况

高某粮，男，汉族，1970年1月26日出生，身份证号码：4323××××××××××9018，住址湖南省桃江县源嘉桥镇企石村景春堂村民组（现为桃江县灰山港镇企石村），湘J37×××欧曼牌重型自卸货车驾驶员，机动车驾驶证号：4323××××××××××9018，准驾车型：A2，初次领证日期：2002年12月4日，驾驶证有效期：2024年12月4日至长期，未取得道路运输从业资格证和许可证，在建材公司厂内从事运输工作。

（四）事故现场基本情况

事故地点位于建材公司厂内页岩临时堆放点，该堆放点北面与场内道路相连，南面为空地，东侧与员工休息室相邻，西侧为山体边坡，长约30米，最宽处15m，最窄处10m，呈南北走向，地面为泥土结构，已铺满黑色的废渣。堆放点内停有一台牌照为湘J37×××的重型自卸货车，车头朝外，车尾朝内，呈倒车状，车头颜色为桔红色，车身颜色脱落有锈迹，车辆两侧后视镜完好，车厢内装满了废渣，约20吨左右，左侧后车轮有长约41cm,宽约6cm的血迹，车轮下有车辆行驶的痕迹。在车辆正后方有一不规则形状被废渣覆盖的痕迹，有部分血迹。车辆左后方有一台号牌为HD0×××的黄色铲车，车头朝向自卸货车车尾。车辆后方有部分页岩废渣堆，现场无安全警示标识，无监控视频。

事故现场照片一

事故现场照片二

（五）天气情况

2025年2月26日12-16时，桃江县无降水，温度、湿度、气压、风速均正常，无恶劣天气现象发生。

（六）事故伤亡人员基本情况

事故造成1人死亡，死者张某权，男，1981年7月10日出生，身份证号码：4309××××××××××7232，桃江县某劳务有限公司的挖机驾驶员，劳动合同期限自2023年5月1日至2028年5月1日止，在建材公司从事挖机驾驶作业，系桃江县牛田镇临市街村人。（见附件2）

（七）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约172.8万元。（见附件3）

（八）相关监管部门监管情况

2025年2月19日，建材公司向牛田镇人民政府应急办申请复工复产验收，截至事发时该公司正在进行场内道路的清理，尚未正常复工复产。经调查组认定，相关政府监管部门在工作中依法履行了安全监管职责。

二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况

（一）事故发生经过

2025年2月26日13时许，建材公司安排高某粮驾驶湘J37

×××重型自卸货车从事厂内废土废渣装卸作业，将厂内主道路上坡路边的页岩废渣运送到临时堆放点，该公司安全员高某明负责现场安全。13时50分许，涉事重型自卸货车装载页岩废渣至临时堆放点准备卸下废渣，高某粮便以倒车方式驶入临时堆放点，在倒车行驶过程中，在附近员工休息区休息的挖机驾驶员张某权突然从车尾步行通过，货车车厢尾部将其撞倒在地，随后左后轮从其身体碾压通过，致使张某权头部、胸部等身体部位受伤，伴有大量出血。在车辆左前方的现场安全员高某明发现了受伤的张某权，并向驾驶员大声呼喊。同时，高某粮从左侧后视镜发现左后方被撞倒的张某权，立即停车并下车查看情况，同时在事发附近的人员听到呼救声后立即赶到事发现场。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场安全员高某明安排高某斌拨打了120急救电话，14时18分许，桃江县第二人民医院的救护人员赶到现场，对受伤人员进行急救， 抢救10多分钟后，伤者张某权失去生命特征，急救人员撤离事故现场，事故应急救援工作结束。

（三）事故报告情况及善后情况

2025年2月26日14时许，建材公司主要负责人高某将事故情况报告了牛田镇人民政府，事故信息报送符合要求。事故发生后，各级各部门接到事故情况报告后迅速安排相关工作人员赶赴现场参与指导救援和事故调查。牛田镇派出所对事故进行了现场勘验，开展了初步调查。2月27日，在桃江县牛田镇临市街村人民调解委员会的调解下，劳务公司、建材公司与死者家属达成赔偿协议，由建材公司和劳务公司共同赔偿死者家属人民币172.8万元整（通过购买的工伤保险申请工伤赔偿）。目前，死者家属将死者遗体运回安葬，情绪稳定，未造成不良的社会影响。

三、事故发生原因

（一）事故的直接原因

1.货车驾驶员高某粮安全意识淡薄，在建材公司厂内运输页岩废渣时，未遵守道路交通安全法律、法规的规定，未察明车后安全的情况下，驾驶自卸货车违规倒车，撞倒后碾压冒险进入临时堆放点的其他人员张某权，致使其受伤后死亡，是导致本次事故发生的直接原因。

2.挖机驾驶员张某权安全意识淡薄，在未安排作业任务和确认安全的情况下，冒险进入建材公司页岩废渣临时堆放点，在自卸货车后面盲区被撞倒碾压受伤，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）事故的间接原因

劳务公司未按规定设置安全生产管理机构或配备专职兼职安全生产管理人员；全员安全生产责任制落实不到位，未加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，未保证全员安全生产责任制的落实；督促从业人员执行安全规章制度不力，挖机驾驶人员违反“非工作人员未经许可严禁进入危险区域”的安全管理规定​，在未安排作业的情况下，违规冒险进入临时堆放点，劳务公司未督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度，未防范从业人员行为异常导致事故发生，作业现场安全管理不到位，未严格履行挖机作业承包方的安全管理职责。

四、事故责任分析及处理建议

（一）免予责任追究人员

张某权，劳务公司挖机驾驶员，安全意识淡薄，在未确认安全的情况下时，冒险进入建材公司临时堆放点，致使其被重型自卸货车撞倒碾压受伤后死亡，对此次事故的发生负有直接责任，因其已死亡，依法不再追究其相关责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

高某名，劳务公司主要负责人，未严格落实生产经营单位主要负责人的安全生产职责，未建立全员安全生产责任制，督促开展安全隐患排查治理不到位，未能及时消除从业人员上岗期间串岗的的生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有安全管理责任，建议由桃江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定依法给予行政处罚。

（三）已被司法机关采取强制措施人员

高某粮，男，湘J37×××重型自卸货车驾驶员。事发时，在建材公司厂内运输页岩废渣时，未遵守道路交通安全法律、法规的规定，未察明车后安全的情况下，驾驶自卸货车违规倒车，撞倒碾压冒险进入临时堆放点的其他人员张某权，致使其受伤后死亡，对本起事故的发生负有直接责任。2025年 3月，因其涉嫌构成过失致人死亡罪，已由桃江县公安局立案查处。

（四）建议给予行政处罚的单位

桃江县某劳务有限公司落实生产经营单位主体责任不到位，未按规定设置安全生产管理机构或配备专职兼职安全生产管理人员；全员安全生产责任制落实不到位，未加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，未保证全员安全生产责任制的落实；督促从业人员执行安全规章制度不力，挖机驾驶人员违反“非工作人员未经许可严禁进入危险区域”的安全管理规定，在未安排作业的情况下，违规冒险进入临时堆放点，劳务公司未督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度，未防范从业人员行为异常导致事故发生，作业现场安全管理不到位，对此次事故的发生负有安全管理责任，建议由桃江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定依法给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）该劳务公司要全面落实生产经营单位安全生产主体责任:一是要建立健全企业安全生产规章制度，完善全员安全生产责任制，设立安全管理机构或安全管理人员，明确主要负责人、安全员、从业人员的安全生产职责，明确挖机驾驶员上岗安全工作纪律；二是加强作业现场的安全管理，严格按照安全生产有关法律法规的要求，规范现场作业流程，加强现场作业安全监管，严格督促现场作业人员遵守安全生产操作规程，杜绝违章违规的不安全行为；三是要认真开展从业人员安全教育培训，进一步完善安全教育培训计划、培训内容，切实提高从业人员安全意识，规范从业人员安全操作行为；四是深刻吸取事故教训，开展车辆伤害事故警示教育活动，认真分析研究典型事故案例，总结经验教训，切实提高本单位的安全生产管理水平，有效预防和遏制类似生产安全事故的发生。

（二）该建材公司要全面落实发包单位的安全生产管理责任，严格履行对承包单位的安全生产工作统一协调、管理职责，对交叉作业现场要明确现场管理人员，及时发现和制止作业人员的违规作业行为，确保生产作业安全。

（三）属地和行业监管部门要认真履行监管职责，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，督促企业强化双重预防机制建设，切实加大安全生产执法力度，全面提高安全监督管理水平，确保人民群众生命财产安全。

桃江县人民政府桃江牛田

桃江县某建材有限公司“2·26”

一般车辆伤害事故调查组

2025年3月25日