桃江灰山港桃江县明旺新型建材有限公司“2·4”一般机械伤害事故

调查报告

2026年2月4日14时55分许，在桃江县明旺新型建材有限公司制砖生产车间搅拌机维护清理作业现场发生一起机械伤害事故，导致1人死亡。直接经济损失约130余万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖南省生产安全事故调查处理办法》的相关规定，经县人民政府批准，由县应急局牵头成立桃江灰山港桃江县明旺新型建材有限公司“2·4”一般机械伤害事故联合调查组（以下简称调查组），调查组组长由县人民政府办公室方*飞同志担任，副组长及成员由县应急管理局、县公安局、县总工会、灰山港镇政府等调查组成员单位组成，同时邀请县纪委监委参加，对该起事故进行调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、收集相关书证、物证、查阅资料、综合分析，查明了该起事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理建议。针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定：桃江灰山港桃江县明旺新型建材有限公司“2·4”一般机械伤害事故是因维护清理作业人员安全意识淡薄，违规违章作业，在未断电的情况下，冒险进入涉事搅拌机搅拌筒内清理作业，操作不当，误按点动开关上启动按钮，从而启动了搅拌机，致使其被旋转的搅拌机叶片卷入、挤压受伤后死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

桃江县明旺新型建材有限公司（以下简称明旺公司）成立于2017年1月10日，注册地位于湖南省益阳市桃江县灰山港镇麻元坳村杉湾里组，注册资本200万元整，统一社会信用代码: 9143*********RT9Q，法定代表人高*，经营范围包括路沿石、新型环保墙体材料加工、销售；建材销售；碎石、沙石加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司分办公区、生产车间，生产车间有搅拌机、制砖机等机械设备，事发地点位于制砖生产车间搅拌机的搅拌筒内。该公司现有从业人员5人，2020年3月，黄*辉到该公司工作，签订了劳动合同，负责制砖车间搅拌机等的操作及维护保养清理工作。

（二）明旺公司安全生产管理情况

明旺公司依法设立了安全生产领导小组，组长高*，安全生产主要负责人，全面负责安全生产工作，副组长高*良，协助组长抓好安全生产和人员管理工作，有汪*宝、高*旗等成员。该公司人员签订了安全生产责任状。2025、2026年召开了相关安全生产会议。制定了部分安全操作规程和安全生产规章制度，如《制砖机安全技术操作规程》《搅拌机安全操作规程》（事故现场未悬挂）以及《事故隐患排查制度》《安全教育培训制度》《劳动防护用品管理制度》等操作规程和安全生产规章制度。该公司提供了安全隐患排查台账、隐患整改记录、制砖机设备维护与保养记录表，有安全生产事故应急救援预案、劳动防护用品发放等台账资料。

经查，明旺公司未按规定督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，现场安全管理混乱，事发时，搅拌机清理现场未安排安全管理监护人员，黄*辉在进入搅拌机前未按规定采取断电、悬挂检修作业牌、锁闭设备操作开关等措施，未佩戴安全帽等劳动防护用品，只身携带控制搅拌机（运行和加水）的点动开关冒险进入搅拌筒内进行维护清理作业。该公司未及时发现并制止涉事从业人员的违章作业行为；对从业人员的安全教育培训不到位，员工的“四不伤害”和按规操作的意识低，不能提供2026年安全生产教育培训计划、培训签到册、现场照片、培训考试考核成绩单等资料。未落实2025年重点部署要求的《工贸企业预防机械伤害和物体打击事故七条硬措施》；未按规定监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，该公司主要负责人高明未制定2026年安全生产教育培训计划，组织实施本单位搅拌机维护清理安全生产操作规程不力，作业现场安全风险排查不力，履行安全生产管理职责不到位。

（三）现场勘验情况

   事故地点位于桃江县明旺新型建材有限公司制砖生产车间内，坐标位置经度（东经）：112'221'669"，纬度（北纬）：28'269'530"，该车间坐东朝西，呈南北走向，为一层钢架结构房，地面为水泥地。水泥制砖生产线位于生产车间北侧，从西往东按照一字排列，依次为料斗、运料卷扬机、搅拌机、皮带运输机、自动伺服砌块成型机、码砖机。涉事搅拌机型号为JS750型，安装在2.3米高的钢结构平台上，南侧为搅拌机和一台驱动电动机，有一个电缆连接的黄色搅拌机点动开关，有1个红色急停按钮和3个绿色按钮（功能分别为搅拌启停、料门开关、加水），点动开关外壳陈旧积尘，多处用胶带缠绕，不见提示说明操作按键功能的文字或图形。北侧为钢结构平台过道，安装有长2.18米，高0.87米的防护栏杆，东侧有一条钢质过道，长1.8米，宽0.345米，厚度0.05厘米，该平台上有不规则的两处血迹，平台西侧向下为一钢斜梯通往地面。搅拌机东西长1.73米，宽1.62米，高0.93米，搅拌机箱体为钢铁材质，表面有锈迹，在箱体东北角上方有1个搅拌机放料开关，东侧箱体有1个新切割孔，长0.4米，宽0.3米。搅拌机内东西方向分布两根搅拌轴，每根搅拌轴有7个搅拌叶片，搅拌叶片长0.4米，厚度0.02米，搅拌叶片间距0.2米，相邻搅拌叶片呈交错布置，搅拌叶片与搅拌轴呈45度角安装，搅拌叶片末端距离搅拌机箱体0.05米。搅拌机内底部、侧壁及搅拌叶片上均粘连有水泥，在北侧搅拌机内有呈暗红色血迹。搅拌机上方机盖呈开启状态，机盖长1.51米，宽0.72米，高0.275米。搅拌机最高点是进料口，进料口最高点高5.2米。搅拌机的下方有一个倒梯形出料斗，上口长0.6米、宽0.6米，下口长0.4米，宽0.4米、高约0.51米。事故岗位未悬挂安全操作规程，未设置安全警示标志，光照不良。车间现场内有1摄像头。勘验时死者已移出现场。 

（四）涉事搅拌机情况

明旺公司制砖车间搅拌机：2022年5月，明旺公司购买了1台搅拌机，搅拌机型号为JS750型，由山东省兖州市建安建筑机械有限公司生产，出厂日期为2021年9月21日，主要用来搅拌制砖用的水泥混凝土。安装调试完毕后投入使用。搅拌机的启动方式由人工控制，有一个电缆连接的移动式点动开关，上边有1个红色急停按钮和3个绿色按钮。主要的控制方式是由另一个位于制砖机旁边的固定操作面板控制，电源配电箱位于搅拌机不锈钢架下方，搅拌叶片的转速为31r/min。明旺公司仅能提供搅拌机的产品合格证、产品保修单、使用说明书，无其他产品信息资料。

经查，2026年2月1日，明旺公司全公司开始放春节假，制砖生产线全线停产。事发当天，死者携带点动开关进入搅拌机内进行维护清理，事故发生时，搅拌机处于通电状态，现场未悬挂检修作业牌，点动开关和操作面板开关未进行上锁处理。

（五）事故伤亡基本情况

事故造成1人死亡，死者黄*辉，男，现年32岁，身份证号码为4309*********8539，桃江县灰山港镇栗子山村人，明旺公司生产作业人员。2026年2月4日14时55分许，在桃江县明旺新型建材有限公司制砖生产车间搅拌机内清理作业时误启动搅拌机被搅拌机叶片卷入挤伤，后经医院救治无效死亡。

（六）事故直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约130余万元。

（七）监管履职基本情况

1、灰山港镇人民政府：根据《安全生产法》履行对本行政区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查的职责，协助有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。根据灰山港镇委员会文件《中共灰山港镇委员会灰山港镇人民政府关于调整2025年度领导干部分工分线、机关干部到岗的通知》（灰发〔2025〕6号）明确高文杰为灰山港镇应急管理办常务副主任，负责相关安全生产工作。

经查，灰山港镇应急办相关人员对事故发生单位开展了安全生产检查，宣传了安全生产法律法规，但对2025年省市县重点部署推进的落实《工贸企业预防机械伤害和物体打击事故七条硬措施》的工作重视不够，未组织辖区内相关企业对“七条硬措施”等要求传达学习，未认真督促事故发生单位对“七条硬措施”的落实，履行安全监管工作不到位。

2、县科工局：根据《桃江县科学和工业信息化局职能配置、内设机构和人员编制规定》（桃办〔2019〕36号）相关规定，负责装备工业和轻工、纺织、医药、食品、家电、冶金（含黄金）、石化（不含炼油）、化工（不含炼制燃料和燃料乙醇）、建材等工业和信息化行业管理。依据《安全生产法》 履行管行业管安全职责。一是开展了工业企业的安全生产宣传工作，利用微信群推送安全政策、知识技能等内容30余条，组建宣讲小分队深入电力企业开展面对面宣讲，普及安全责任、风险辨识及应急处置知识；二是督导工业企业开展隐患排查治理。督促县域电力、民爆企业开展“查找身边安全隐患”活动，指导企业建立隐患台账、落实闭环整改，鼓励设立隐患报告奖励机制，期间抽查电力企业8家，督促整改电力企业隐患11项、民爆企业隐患3项，三是制定下发安全生产有关文件，指导企业自查自纠、落实安全防范措施。针对不同天气时段下达了《关于做好高温天气期间安全生产工作的提醒通知》、《关于做好安全生产和消防工作的提醒通知》、《关于做好低温雨雪冰冻灾害防范应对工作的提醒通知》。

3、县应急管理局：负责工贸行业安全监管工作。一是制定并落实了工贸行业企业年度计划执法，将31家高危及高风险企业纳入重点监管范围，全年累计检查企业65家次，排查整改各类隐患242处，并实现闭环管理。二是开展安全培训与警示教育，组织重点工贸企业主要负责人及安全管理人员座谈、线上培训、粉尘防爆专题培训及安全管理技能比武活动；印发《工贸企业预防机械伤害及物体打击事故七条硬措施》、《有限空间现场作业五条硬措施》宣传资料200余份，在重点企业醒目位置张贴，并通过微信群及时转发至企业、园区及乡镇工作群。三是开展金属冶炼、建材等企业安全指导服务，督导企业做到隐患动态清零；完成电焊机赋码溯源管理；开展工贸企业安全隐患排查整治“百日攻坚”行动，推动高危企业接入在线监控系统实现联网监管。联合工伤保险所开展专项检查，对2025年发生工伤事故10起以上的6家企业进行警示约谈。

二、事故发生经过、救援、信息报送及善后处理情况

（一）事故发生经过（根据事故视频、询问笔录整理）

2026年2月4日14时许，明旺公司主要负责人高*安排黄*辉、罗*军等二名人员到制砖车间生产线开展检修和清理工作，员工黄*辉负责对搅拌机进行维护、清理，罗*军负责制砖机的维护工作。14时50分，黄*辉通过钢直梯独自爬到搅拌机安装平台上，打开搅拌机上方的机盖，进入搅拌机搅拌筒内进行检查，清理粘结的水泥块。为了方便清理，黄*辉将带有启动和注水功能的搅拌机点动开关携带至搅拌筒内，便于边清理边注水冲洗操作。14时55分，黄*辉操作点动开关不当，按注水按钮时错按启动按钮，搅拌机随之启动，旋转的搅拌机叶片将搅拌筒内的黄*辉卷入，并将其挤压。启动开关在松手后自动回弹，搅拌机停机。但此时已导致黄*辉严重受伤，事故已然发生。

（二）事故救援基本情况

事故发生后，现场人员罗*军发现在搅拌机内的黄*辉，立即报告了主要负责人高*，高*拨打了120 急救电话。同时，组织人员破拆搅拌机，将黄*辉救出。17时20分左右，医务人员赶到现场进行急救，后黄*辉经抢救无效死亡，随后被送往桃江殡仪馆，救援工作结束。

（三）事故信息报送及善后处理情况

事故发生后，明旺公司立刻拨打了120急救电话，并通知桃江县公安局灰山港派出所、灰山港镇人民政府、桃江县应急局、桃江县工伤保险所等相关部门报告事故情况，事故信息报送符合要求。

2026年2月5日上午，桃江县明旺新型建材有限公司与死者家属达成了人民调解协议，由该公司预先向死者家属支付118万元工亡补助金，善后工作妥善处理到位，无不良社会影响。

三、事故发生原因

（一）直接原因

1.人的不安全行为。维护人员黄*辉安全意识淡薄，违规作业，在未佩戴安全帽等个体防护装备、设备未断电情况下，冒险进入搅拌机搅拌筒内，操作不当，误操作搅拌机点动开关，意外启动搅拌机，旋转的搅拌机叶片将其卷入挤压受伤并最终死亡，导致事故发生。

2.物的不安全状态。搅拌机未断电，未悬挂检修作业牌，处于随时可以启动的状态；点动开关陈旧，用胶带缠绕，启动、加水、加料三个功能按钮颜色、形状、大小一样，却无任何操作标识；搅拌筒内狭窄，光照不良。在这种环境状态下，作业人员一旦进入搅拌筒内，容易发生错误操作，导致设备误启动，从而发生事故。

（二）间接原因

明旺公司未按规定在现场悬挂岗位安全操作规程，未落实《工贸企业预防机械伤害和物体打击事故七条硬措施》，未督促从业人员严格执行“不断电、不检修”“不挂牌、不检修”等安全生产要求，事发时，涉事搅拌机清理现场无安全管理人员，现场安全管理混乱。该公司未及时发现并制止黄*辉在未采取断电、挂牌及锁闭设备操作开关的情况下违规、冒险进入搅拌筒内清理作业的违规作业行为；未认真开展隐患排查治理，搅拌机点动开关陈旧，功能按钮操作标识缺失未得到及时发现和整改。从业人员安全教育培训不到位，该公司仅有安全生产教育培训会议记录，但未提供2026年安全生产教育培训计划、签到册、现场照片、培训考试成绩单等资料。未开展《工贸企业预防机械伤害和物体打击事故七条硬措施》的培训，间接导致作业人员安全意识淡薄；未按规定督促从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用品，导致事故发生时不能有效降低伤害程度。

四、事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免于责任追究的人员

黄*辉，男，桃江县灰山港镇人，安全意识淡薄，违规违章作业，在未佩戴安全帽等个体防护装备的情况下，冒险进入未断电的搅拌机搅拌筒内清理作业，操作不当，搅拌机误启动时，旋转的搅拌叶片将其卷入挤压受伤，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的人员

高*，明旺公司法定代表人，公司安全生产第一责任人。履行企业安全生产第一责任人职责不力，落实本单位全员安全生产责任制不到位，未制定2026年安全生产教育培训计划，未督促检查公司的安全生产工作、及时消除安全生产事故隐患，未督促落实搅拌机安全生产操作规程，未督促学习并落实《工贸企业预防机械伤害和物体打击事故七条硬措施》。履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有安全管理责任。建议由桃江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定依法给予其行政处罚。

（三）对有关公职人员的处理建议

高*杰，男，中共党员，现任灰山港镇人民政府应急管理办主任，负责辖区内监管行业的安全生产监管工作，存在督促事故发生单位落实省市县《工贸企业预防机械伤害和物体打击事故七条硬措施》不到位，负有安全生产监管责任，建议由桃江县灰山港镇纪委给予其谈话提醒处理，并将落实情况报桃江县应安委办备案。

（四）建议给予行政处罚的责任单位

明旺公司落实安全生产主体责任不到位，未按要求建立健全安全生产管理制度，全员安全生产责任制落实不力，未按规定督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，员工安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，未落实《工贸企业预防机械伤害和物体打击事故七条硬措施》。导致员工安全意识差，违规作业，作业现场存在安全隐患。事发时，涉事搅拌机清理现场无安全管理人员，现场安全管理混乱，作业人员在未采取断电、挂牌及锁闭设备操作开关的情况下违规、冒险进入搅拌筒内清理作业，该公司未及时发现并制止涉事从业人员的违规作业行为；从业人员安全教育培训仅有安全生产教育培训会议记录，但未提供2026年安全生产教育培训计划、签到册、现场照片、培训考试成绩单等资料，未学习“七条硬措施”；未按规定督促从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用品。建议由桃江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给予事故发生单位行政处罚。

五、事故整改和防范措施

此次事故的发生教训十分深刻，事故相关单位和部门要深刻反思、吸取教训，针对事故暴露出的问题，认真分析事故深层次原因，视安全为生命、视安全为效益，狠抓安全生产责任制落实，把安全生产各项工作措施贯穿生产全过程。为了坚决防范和遏制此类安全事故发生,提出以下防范和整改措施建议：

（一） 压实企业主体责任，夯实安全基础。涉事企业及辖区同类建材小微企业必须深刻汲取事故教训，健全全员安全生产责任制与安全操作规程，强化员工三级安全教育和岗位实操培训，聚焦机械伤害、物体打击、高处坠落等建材行业高风险以及设备检维护作业环节，坚决杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律，全面开展风险辨识与隐患排查治理，严格落实危险作业审批、现场监护、安全防护与应急处置措施，增强安全风险防控能力。

（二）压实属地监管责任，织密基层防线。属地镇政府要严格落实属地管理职责，全面摸清辖区小微企业底数，健全网格化监管机制，加大日常巡查、宣传警示与督促整改力度，认真督促落实《预防机械伤害和物体打击事故七条硬措施》、《有限空间作业五条硬措施》，重点纠正“看不到、管不到、管不实”问题，对安全管理混乱、隐患突出的企业及时上报、联合处置，切实把监管责任落到最小单元。

（三） 压实行业主管责任，强化精准治理。行业主管部门要切实履行“管行业、管安全”，加大安全生产指导督促力度，针对建材行业与小微企业特点，健全监管机制，明确责任，细化措施，聚焦设备设施、作业现场、安全培训、外包管理等关键环节开展专项整治，督促企业补短板、强弱项，从源头防范化解安全风险，坚决防范同类事故重复发生。

（四） 强化协同联动机制，提升本质安全。建立健全属地、行业、监管部门协同联动机制，开展建材行业小微企业安全专项提升行动，严格事故整改闭环管理与责任追究，以事故教训推动全领域、全链条安全治理，切实守住安全生产底线。

桃江灰山港桃江县明旺新型建材有限公司“2·4”一般机械伤害事故调查组

                        2026年3月12日