桃江高桥桃江临亚矿业有限公司

“10·31”一般机械伤害事故调查报告

2024年10月31日7时49分许，在桃江临亚矿业有限公司成品仓3号地笼3号料口维修作业现场发生一起一般机械伤害事故，导致1人死亡，事故直接经济损失约120万元（不含事故罚款）。

2024年11月4日，经市应安办挂牌督办要求，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）的相关规定，桃江县人民政府批准由县应急管理局牵头成立“桃江临亚矿业有限公司‘10·31’一般机械伤害事故调查组”（以下简称调查组），调查组组长由县政府办党组成员、副主任方*飞担任，县应急管理局、县公安局、县总工会、高桥镇人民政府等为调查组成员单位，同时邀请县纪委监委派人参与，依法组织对此次事故进行调查（见附件1）。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查询问、收集现场监控影像资料、相关书证、物证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质、类别和责任，提出了对责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范和整改措施。

经调查认定：桃江高桥桃江临亚矿业有限公司“10·31”一般机械伤害事故是因维修作业人员安全意识淡薄，违章作业，在未断电的情况下，违规站在处于静止状态的运输机皮带上，皮带运输机意外启动致使其与皮带上方料口挤压受伤后死亡的生产安全责任事故。

一、事故基本情况 

（一）事故发生单位基本情况

桃江临亚矿业有限公司（以下简称临亚公司）成立于2022年5月5日，登记注册地位于湖南省益阳市桃江县高桥镇石洞村，统一社会信用代码:9143*********NF54，法定代表人刘*。经营范围包括粘土及其他土砂石开采，露天土砂石开采、加工、销售，非金属矿（除专控外）建筑材料销售，普通货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2024年9月5日取得了湖南省应急管理厅颁发的安全生产许可证[编号（湘）FM安许证字〔2024〕S701号]。该公司设有生产技术部、安全环保部、财务部、综合办公室、采矿队、运输队等部门，现有人员80余人。其中，生产部门分为板岩开采区、加工区，事发地点位于加工区成品仓3号地笼内。生产技术部负责该公司的机电维修，由沈启月负责管理，共有维修人员10人，采用白班晚班两班倒和分区负责工作制。冯*力为生产技术部的机修工，2022年到该公司工作，与公司签订了劳动合同，负责成品仓3号地笼白班的机械维修工作。

（二）临亚公司安全生产管理情况

临亚公司依法设立了安全生产管理机构，设置了安全环保部。该公司安全生产领导小组组长刘*，安全生产主要负责人，对企业的安全生产工作全面负责。副组长梁*友，分管安全生产的副经理，兼任安全环保部部长，协助组长抓好安全生产和人员管理工作，有沈*月等9名安全生产领导小组成员。建立了《岗位安全生产责任制》，签订了安全责任状。制定了《桃江临亚矿业有限公司管理标准操作规程》，包括《机修工安全技术操作规程》《皮带机运输机安全操作规程》等安全生产规章制度和操作规程。开展了“2024年度复工复产安全教育培训”、“八条硬措施落实培训及事故警示教育培训”等从业人员安全教育培训，有培训会议记录、签到册、现场照片、培训考试成绩单等资料。制定了《桃江临亚矿业有限公司石洞矿山生产安全事故隐患排查治理制度》，有主要负责人刘*等人的安全隐患排查台账、隐患整改记录等资料。制定了《检维修安全管理制度》，有设备维护与保养记录表等台账资料，但未记录地笼皮带运输机意外启动的安全隐患，提供了2023年5月份成品仓地笼皮带运输机在试运营期间出现过意外启动的情况说明，存在皮带运输机自动控制系统故障导致意外启动的安全隐患。

经查，该公司未及时消除生产安全事故隐患，事发前，维修人员多次向临亚公司反映3号地笼长皮带运输机自动启动的安全隐患，至事发时该隐患仍然存在；该公司3号地笼维修现场安全管理混乱，不能及时发现并制止从业人员违反安全操作规程，事发时，在未对3号地笼长皮带运输机断电的情况下站在皮带运输机上维修作业；从业人员安全教育培训不到位，致使维修人员对本岗位的安全操作规程不熟悉，未掌握机修岗位的安全操作技能；主要负责人刘*、专职安全生产分管负责人梁*友未督促开展3号地笼安全隐患排查治理，未能及时消除此次事故隐患，作业现场安全风险排查不力，未按规定履行安全生产管理职责。

（三）事故现场基本情况

事故地点位于临亚公司成品仓3号地笼3号料口，地笼长36米、宽3.2米、高3.2米。从北往南依次排列7个料口，上下分长短两条皮带运输机，其生产流程为砂料经倒梯形料斗下落至长皮带运输机，再传送至短皮带运输机后落至下方的运输车辆。倒梯形料斗由江苏轩玮重工科技有限公司制造，上口长0.8米、宽0.8米，下口长0.5米，宽0.5米、高约0.841米，底部为电液动双杆闸门，箱体为钢铁材质，表面有锈迹。料斗下方约0.2米处为长皮带运输机，长36米，宽0.8米，高约1.5米，转速约2米/秒，短皮带运输机长18米，宽0.8米，距地面约4.5米。地面靠墙处有1钢梯通往3号地笼。3号地笼内有2个监控摄像头，事故现场无安全操作规程，无安全警示标志，无安全防护设施设备，光照不良，有滴水现象。

事故现场照片一

事故现场照片二

（四）涉事皮带运输机情况

临亚公司成品仓3号地笼长皮带运输机：2023年年初，临亚公司开始安装地笼的皮带运输机，主要用来运送沙子。2023年5月，皮带运输机安装调试完毕，该设备无设备型号、生产厂家等基本设备信息，启动方式由在地磅房内的电脑自动化控制，电源控制开关位于成品仓的配电室内，3号地笼长皮带运输机无独立电源控制开关。仅能提供江天机电有限公司的产品合格证和湖州顺鑫电滚筒有限公司的检验证资料，无其他产品信息资料。

经查，涉事长皮带运输机由临亚公司购买配件后自行组装，投入使用前后多次发生因自动化控制系统故障导致的意外启动。2023年5月，成品仓其他的地笼出现过皮带意外启动的情况，虽然当时联系自动控制系统生产厂家进行了维修，但皮带意外启动的安全隐患没有消除。事发时，因成品仓3号地笼3号料口的电液动双杆闸门出现无法启闭的故障，该地笼的皮带运输机等设备处于停止状态，冯*力站在料口下方的皮带上对闸门的液压系统进行维修作业。

（五）事故伤亡人员基本情况

事故造成1人死亡，死者冯*力，男，现年56岁，身份证号码：4324********7571，临亚公司生产技术部机修工，系湖南省桃源县郑家驿乡高岩村人。

（六）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约120万元。

（七）相关监管部门监管情况

, 34, 34); font-size: 16pt; background-image: initial; background-position: initial; background-size: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">1．桃江县应急管理局：该局履行辖区内矿山企业的安全生产监管职责，督促指导企业落实安全生产主体责任。依据《关于印发桃江县应急管理局2024年度安全生产监督检查计划》（桃应急发〔2024〕4号）文件要求，该局分季度、按月份对临亚公司进行了4次安全检查（4月19日、5月16日、8月21日、9月5日），下发了安全生产行政执法文书11份，监督检查临亚公司安全生产责任制、安全管理制度、安全隐患排查治理、安全教育培训、设备的检查和维修等落实情况。2月23日，对临亚公司进行了复工复产验收，8月21日，对该公司未在堆场西部临山一侧设置台阶的违法行为进行了立案处理，但存在未及时发现并督促企业对成品仓皮带运输机意外启动的安全生产隐患整改等问题，履行对事故发生单位的行业安全生产监管职责不到位。

2．高桥镇人民政府：根据高桥镇2024年分工安排，由现任高桥镇人民政府党委委员、人大主席彭*松分管平安法治和应急管理办公室，协助镇党委主要负责人落实镇党委对安全生产的领导职责，督促落实了安全生产的决策部署，组织实施了安全生产监督检查等工作。2024年9月，高桥镇人民政府任命卢*兵为平安法治和应急管理办副主任，负责辖区内监管行业的具体安全生产监管工作。2024年，该办到临亚公司开展安全生产检查8次，针对该公司存在的边坡隐患、警示标志缺失等安全隐患问题，下达了现场检查记录、责令限期整改通知书等文书6份，但存在对临亚公司加工区安全检查不到位，未及时发现成品仓生产和维修现场安全管理混乱的问题，履行对事故发生单位的属地安全监管职责不到位。

二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况

（一）事故发生经过

2024年10月31日7时许，临亚公司成品仓3号地笼装货员陈*美在装货过程中发现3号料口闸门无法打开，就立即停止了地笼皮带运输机等设备的运行等待维修，并电话通知生产技术部电工朱*涛，经电工检查发现属于机械故障，随即通知了机修工冯*力。7时37分，冯*力和刘跃良到达3号地笼3号料口旁，冯*力爬上长皮带运输机对料口进行检查，4分钟后返回地笼口拿工具，同时要刘*良到下面的地磅房找工具扳手。7时47分，因3号地笼皮带运输机的控制电源位于距离较远的成品仓配电室内，在未对皮带运输机断电的情况下，冯*力再次站在3号料口前侧处于静止状态的运输机皮带上对料口闸门维修作业。7时49分，运输机皮带因自动控制系统故障意外启动产生的惯性将冯*力顺势带倒，从3号料斗口下面挤压过去，输送经过2号、1号料口后掉落至处于静止状态的短皮带运输机上，致使其胸骨、四肢多处严重骨折，并处于昏迷状态。随后，地磅房内人员发现了受伤的冯*力，并大声呼喊“出事了”，在事发附近的刘*良等人员听到呼救声后立即赶到事发现场。

（二）事故救援情况

事故发生后，刘跃良等现场人员拨打了120急救电话，因为120急救车无法及时赶到事发现场，现场人员将冯*力抬到临亚公司的一辆货车上，立即送往桃江县人民医院急救。8时35分，救援货车到达县人民医院，医生对其进行抢救。9时10分，冯*力因抢救无效后死亡。

（三）事故报告情况及善后情况

2024年10月31日8时许，临亚公司主要负责人刘*将事故情况报告了高桥镇人民政府，事故信息报送符合要求。事故发生后，各级各部门接到事故情况报告后迅速安排相关工作人员赶赴现场参与指导救援和事故调查。高桥镇派出所对事故进行了现场勘验，开展了初步调查，排除了刑事犯罪。11月1日，在高桥镇人民调解委员会的调解下，临亚公司与死者家属达成赔偿协议，由临亚公司赔偿死者家属人民币118万元整。目前，死者家属将死者遗体运回安葬，情绪稳定，未造成不良的社会影响。

三、事故发生原因

（一）事故的直接原因

机修人员冯*力安全意识淡薄，违章作业，在维修作业时未对维修设备及相关设备进行断电，违规站在处于静止状态的成品仓3号地笼长皮带运输机皮带上，在皮带运输机因自动控制系统故障导致意外启动的情况下，致使其与皮带上方料口挤压受伤后死亡，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）事故的间接原因

1．临亚公司未及时消除事故隐患。该公司未按规定落实生产安全事故隐患排查制度，事发前，维修人员多次反映3号地笼长皮带运输机因自动控制系统故障导致意外启动的安全隐患，临亚公司未及时采取技术、管理措施消除该事故隐患。

2．临亚公司督促从业人员执行安全操作规程不力。维修人员未按照该公司制定的《机修工安全技术操作规程》中“维修工在维修前必须认真检查所用工具，对要维修的设备必须切断电源，方可施工”和《皮带机运输机安全操作规程》中“严禁在皮带机上通行、坐卧和聊天”的要求，未对维修设备断电的情况下，违规站在运输机皮带上维修作业，临亚公司未按规定督促维修人员严格执行本单位的安全操作规程，维修现场安全管理不到位。

3．临亚公司从业人员安全教育培训不到位。临亚公司未制定2024年安全教育培训计划，机修人员冯*力仅参与安全教育培训2次，分别是2024年2月20日的“开工第一课安全生产”和2024年9月4日“八项硬措施落实及事故警示教育”，无机修专业安全知识学习，未达到相关年度课时安全教育培训要求，致使从业人员对本岗位的安全操作规程不熟悉，安全意识淡薄。

四、事故责任分析及处理建议

（一）免予责任追究人员

冯*力，临亚公司机修人员，安全意识淡薄，违章违规作业，在未对皮带运输机断电的情况下，违规站在处于静止状态的运输机皮带上，运输机意外启动时，致使其与料口挤压受伤后死亡，对此次事故的发生负有直接责任，因其已死亡，依法不再追究其相关责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1．刘*，临亚公司主要负责人，安全生产领导机构组长，未严格落实生产经营单位主要负责人的安全生产职责，督促开展安全隐患排查治理不到位，未能及时消除皮带运输机意外启动的生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有安全管理责任，建议由桃江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定依法给予行政处罚。

2．梁*友，临亚公司专职安全生产负责人，安全生产领导机构副组长，协助组长抓好安全生产和人员管理工作，未严格落实生产经营单位专职安全生产负责人的安全生产职责，未组织检查成品仓地笼的安全生产状况，未能及时消除皮带运输机意外启动的生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有安全管理责任，建议由桃江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定依法给予行政处罚。

（三）建议临亚公司内部处理的人员

沈*月，男，临亚公司生产技术部负责人，负责公司的机电维修工作。存在维修作业现场安全管理不到位，督促从业人员执行安全操作规程不力，对事故的发生负有安全管理责任，建议临亚公司按照内部管理规定处理。

（四）建议给予问责处理的人员

1．彭*松，男，中共党员，现任高桥镇人民政府党委委员、人大主席，协助镇党委主要负责人落实镇党委对安全生产的领导职责，组织实施安全生产监督检查等工作，存在组织开展安全生产监督检查不力，负有领导责任，建议由桃江县纪委监委给予责令检查处理。

2．卢*兵，男，中共党员，现任高桥镇人民政府平安法治和应急管理办副主任，负责辖区内监管行业的具体安全生产监管工作，存在开展安全生产监督检查不到位，负有监管责任，建议由桃江县高桥镇纪委给予责令检查处理。

3.文*平，男，中共党员，现任桃江县应急管理局非煤矿山和工贸行业安全监管股负责人，负责辖区内非煤矿山、工贸企业的安全生产监管工作，存在督促企业安全生产隐患整改不力，负有监管责任，建议由桃江县应急管理局党委给予谈话提醒处理。

（五）建议给予行政处罚的单位

临亚公司落实生产经营单位主体责任不到位，未及时消除成品仓3号地笼皮带运输机意外启动的事故隐患，安全检查隐患排查整治不到位；未督促维修人员严格按照维修安全操作规程作业，督促从业人员执行安全操作规程不力；未按要求对冯*力等从业人员进行安全教育培训，致使维修人员对本岗位的安全操作规程不熟悉，未掌握机修岗位的安全操作技能，履行安全教育培训职责不到位，对此次事故的发生负有责任，建议由桃江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定依法给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）临亚公司要全面落实生产经营单位安全生产主体责任：一是开展安全生产隐患排查整治行动，要深刻吸取事故教训，开展全面的安全隐患大排查，特别是要彻底消除成品仓地笼内皮带运输机自动控制系统故障导致意外启动的安全隐患，设置符合安全标准的地笼维修检修通道空间，按要求对皮带运输机等设备设施开展检测、维护，及时消除事故隐患；二是加强作业现场的安全管理，严格按照安全生产有关法律法规的要求，规范现场作业流程，加强现场作业安全监管，严格督促现场作业人员遵守安全生产操作规程，杜绝违章违规的不安全行为，有效防范生产安全事故的发生；三是要认真开展从业人员安全教育培训，进一步完善安全教育培训计划、培训内容，切实提高从业人员安全意识、守法意识、职业技能，提高事故防范、应急处置和自我保护能力；四是全面落实全员安全生产责任制，明确主要负责人、安全员、从业人员的安全生产职责，及时完善修订安全生产责任制，狠抓防范措施的落实；五是加强应急预案的编制和演练，督促从业人员掌握基本应急处置能力，提高生产经营单位的应急救援水平，切实提高本单位的安全生产管理水平。

（二）属地和行业监管部门要认真履行监管职责，不断完善工作机制，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，强化企业双重预防机制建设，全面排查安全风险和事故隐患，提升安全生产条件，切实加大安全生产巡查和执法力度，全面提高安全监督管理水平，确保人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

（三）强化作业安全宣传和警示教育。有关单位要结合此次事故，深刻吸取桃江高桥桃江临亚矿业有限公司“10·31”一般机械伤害事故教训,开展机械伤害事故警示教育活动，认真分析研究典型事故案例，进一步总结经验教训，提高宣传教育和培训效果，推动安全生产知识进企业，有效预防和遏制类似生产安全事故的发生。

桃江县人民政府桃江高桥

桃江临亚矿业有限公司“10·31”

一般机械伤害事故调查组

2024年11月27日