桃江灰山港“12·22”一般高处坠落

事故调查报告

2024年12月22日12时40分许，在桃江县灰山港镇肖家塅村寒溪坝水闸除险加固工程施工场地内发生一起人员意外坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）的相关规定，桃江县人民政府批准由县应急管理局牵头成立“桃江灰山港‘12·22’一般高处坠落事故调查组”（以下简称调查组），调查组组长由县政府办党组成员、副主任方*飞担任，县应急管理局、县公安局、县总工会、县水利局、灰山港镇人民政府等为调查组成员单位，同时邀请县纪委监委派人参与，依法组织对此次事故进行调查（见附件1）。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查询问、收集相关书证、物证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质、类别和责任，提出了对相关人员和单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范和整改措施。

经调查认定：桃江灰山港“12·22”一般高处坠落事故是一起非施工人员在非工作时间，违规冒险进入寒溪坝河堤边坡施工场地内，途经坡度较大的河堤边坡时不慎滑落至挡墙顶部后，意外坠落河底死亡的非生产安全责任事故。

一、事故基本情况 

（一）事故发生单位基本情况

1.建设单位桃江县水利建设项目管理中心（以下简称县水利项目中心），系桃江县水利局下属事业单位，主要职责为承担县水利局水利工程建设项目法人职责，负责县水利局水利工程项目的建设与管理；负责水利工程项目建设招标投标等工作。涉事项目负责人吴*鹏，技术负责人李*，均为水利局事业编制人员。2024年初，县水利项目中心对桃江县龙滩坝、寒溪坝、金子滩、力功坝、清塘坝等5座中型水闸除险加固工程项目进行了公开招投标工作。

2.施工单位遵义市水利水电勘测设计研究院有限责任公司（以下简称遵义水利公司），该公司成立于1993年2月18日，注册地址贵州省遵义市汇川区洗马路１６７＃，统一社会信用代码9152*********325E，法定代表人卢*，注册资本6000万人民币，企业类型有限责任公司(国有独资)，经营范围包括法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营;法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营。（建设工程勘察、建设工程设计、建设工程施工、建设工程监理、测绘服务、规划设计管理、水利相关咨询服务、工程造价咨询业务、环保咨询服务、土地整治服务、灌溉服务、水利工程建设监理、水利工程质量检测、建设工程质量检测、环境保护监测、水污治理等以自有资金从事投资活动）。该公司执有由贵州省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证〔编号：（黔）JZ安许证字 [2008] 020860〕，有效期至2026年11月1日，执有由遵义市住房和城乡建设局颁发的建筑业企业资质证书，其有效期至2028年12月4日，执有由中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的工程设计资质证书，其有效期至2028年12月11日。2024年4月22日，通过公开招投标的方式与县水利项目中心签订了《桃江县龙滩坝、寒溪坝、金子滩、力功坝、清塘坝等5座中型水闸除险加固工程一标段总承包合同》，成为项目设计施工总承包单位。合同签订后，遵义水利公司成立了贵州省遵义市水利水电勘测设计研究院有限责任公司桃江县龙滩坝、寒溪坝、金子滩、力功坝、清塘坝等5座中型水闸除险加固工程一标段总承包项目部（以下简称遵义水利公司桃江项目部），郑*为项目部施工负责人，项目部设有工程质量办公室、安全环保部、财务部等部门，现有人员30余人。2024年10月初，遵义水利公司桃江项目部正式在桃江县灰山港镇肖家塅村寒溪坝水闸开始建设施工。在《桃江县龙滩坝、寒溪坝、金子滩、力功坝、清塘坝等5座中型水闸除险加固工程一标段总承包主要参建人员登记表》中，未见死者陈*中的姓名，没有聘用劳动合同，也未向其支付民工工资，未发现与遵义水利公司存在劳动关系的相关证据材料。

3.监理单位湖南金地标工程项目管理有限公司（以下简称金地标公司），该公司成立于1999年9月20日，注册地址湖南省益阳市赫山区朝阳街道梓山西路173号，统一社会信用代码9143*********5096，法定代表人龙*雄，注册资本200万(元)企业类型有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，经营范围凭本企业资质从事各等级水利工程的施工监理及市政工程、公路桥梁及房屋建筑工程的施工监理。2024年4月22日，通过公开招投标的方式与县水利项目中心签订了《桃江县龙滩坝、寒溪坝、金子滩、力功坝、清塘坝等5座中型水闸除险加固工程监理合同》，寒溪坝水闸除险加固工程项目总监：周*荣；监理工程师：文*宁；监理员：帅*华。

（二）安全生产管理情况

遵义水利公司依法设立了安全生产管理机构，设置了安全环保部。该公司安全生产领导小组组长卢*，安全生产主要负责人，对企业的安全生产工作全面负责，副组长刘*。2024年4月22日，遵义水利公司桃江项目部成立项目部安全管理领导小组，组长张*，项目部安全生产第一责任人，对项目安全生产工作全面负责。副组长郑*、吴*茂，具体负责本项目的安全生产工作，组织实施安全生产工作和参加安全检查，有陈*涵等4名安全生产领导小组成员。建立了《桃江县龙滩坝、寒溪坝、金子滩、力功坝、清塘坝等5座中型水闸除险加固工程一标段总承包安全生产责任制》，签订了安全责任状。制定了《桃江县龙滩坝、寒溪坝、金子滩、力功坝、清塘坝等5座中型水闸除险加固工程一标段总承包安全生产主要措施和操作规程》。制定了《贵州省遵义市水利水电勘测设计研究院有限责任公司2024年度安全培训计划》，开展了“班组安全操作规程培训（2024年8月30日）”、“班组人员安全教育培训（2024年9月2日）”、“班组电工安全操作规程培训”、“班组挖掘机安全操作规程培训”等从业人员安全教育培训，有培训会议记录、签到册等资料。有郑松等人的项目经理带班检查记录表、隐患整改记录等资料。有2024年7月13日、14日购买安全帽、手套、反光背心、安全带、警示带、防护网等劳动防护用品记录，有先后7次发放安全防护用品登记记录。在中国人寿财产保险股份公司购买了湖南省水利建设工程安全生产责任险，保险期限自2024年5月29日至2025年12月28日。监理单位金地标公司制定了安全生产规章和管理制度，开展了工程监理。

经查，遵义水利公司非工作时间施工场地内值班值守不到位，未严格落实施工场地人员出入规定，未按规定在河堤挡墙临边高处作业时设置护栏等防坠落安全设施，金地标公司未督促施工单位按规定在河堤挡墙设置防坠落安全设施，存在履行监理职责不到位。

（三）寒溪坝项目基本情况

事发工程为桃江县龙滩坝、寒溪坝、金子滩、力功坝、清塘坝等5座中型水闸除险加固工程（以下简称“寒溪坝加固工程”），该工程由县水利局批准建设，建设资金来自政府投资，项目设计、施工、监理单位的招标人为县水利项目中心，设计施工合同价格为5611185.56元。工程建设主要内容为：闸室、泄洪闸加固改造，新建铺盖、上下游翼墙加固改造、新建管理用房、金属结构安装及机电设备安装。涉事寒溪坝工程已完成主体施工，处于下游翼墙边坡加固阶段。

（四）事故现场基本情况

事故地点位于桃江县灰山港镇肖家塅村寒溪坝水闸下游志溪河东侧河堤边坡处，自上而下分为河堤顶、河堤边坡、挡墙、河底。河堤顶有深绿色围挡和“施工重地，闲人免入”的警示牌。河堤边坡宽4米，坡度约45度，为松散土质，已铺设有部分连锁块，每块长0.46米，宽0.42米，厚0.1米。砼挡墙高度约3.2米，顶宽约0.38米，长约28.6米，顶部有部分散落泥土，无安全防护栏，为水泥墙面。河底有一个消力池，长19.6米，宽8.5米，水深约1米，其北面有7级台阶通往寒溪坝坝底。事故临边高处作业现场无安全防护设施设备。事故现场距离死者陈*中家约500米。

现场照片一

现场照片二

（五）事故伤亡人员基本情况

事故造成1人死亡，死者陈*中，男，现年66岁，身份证号码：4323********8516，系湖南省桃江县灰山港镇大桥塘村人，在家务农，生前患有心脏病、高血压、糖尿病等多项疾病，并发生过晕倒的情况。

（六）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约8.8万元。

 二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况

（一）事故发生经过

2024年12月22日12时许，桃江县灰山港镇肖家塅村寒溪坝水闸除险加固工程施工人员均在左岸距离现场约50米的食堂吃午饭，施工现场未安排值班人员值守。12时40分许，家住在距施工现场约500米的桃江县灰山港镇大桥塘村村民陈*中午饭后出来散步，擅自冒险进入施工围挡内查看工程建设情况，途经寒溪坝河堤边坡时，因边坡坡度较大，不慎滑落到挡墙顶部后顺势坠落至河底的消力池第五级台阶位置，挡墙顶部至水面高度约3.20米，高处坠落导致其头部等身体部位受伤，随后被河堤对面正在吃午饭的施工人员发现。

（二）事故救援情况

12月22日12时40分许，在事发现场河堤对面的陈*峰听到摔落声后发现陈*中坠落在寒溪坝河堤挡墙下，立即与在附近的其他人员赶到事发现场，共同将受伤的陈*中从水中抬至寒溪坝下方的台阶平台上，并打电话告诉了项目部的李*林，李*林立即拨打了“120、110”电话。12时55分许，“110、120”相关人员赶赴现场。13时左右，桃江县第二人民医院的医务人员现场施救约10分钟后确认陈*中已无生命特征，应急救援工作结束。

事故发生后，灰山港镇人民政府、县水利局等单位接到事故情况报告后迅速安排相关工作人员赶赴现场参与指导救援。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（三）事故报告情况及善后情况

2024年12月22日13时许，遵义水利公司桃江项目部负责人郑*将事故情况报告了灰山港镇人民政府，事故信息报送符合要求。灰山港镇派出所对事故进行了现场勘验，开展了初步调查，排除了刑事犯罪。12月22日，在灰山港镇人民调解委员会的调解下，遵义水利公司与死者家属达成调解协议，由遵义水利公司支付死者家属人民币8.8万元的救助金。死者家属将死者遗体运回安葬，情绪稳定，未造成不良的社会影响。

三、事故发生原因

非施工人员陈*中安全意识淡薄，违规冒险进入寒溪坝下游河堤边坡临边施工场地内，在途经坡度较大的河堤边坡时，不慎滑落至挡墙顶部后意外坠落河底受伤，是本次事故发生的主要原因。

四、事故责任分析及处理建议

1.遵义水利公司：在寒溪坝水利工程建设过程中，非工作时间施工场地内值班值守不到位，未严格落实施工场地人员出入规定，未按规定在河堤挡墙临边高处作业时设置护栏等防坠落安全设施，尽管对事故发生不负有责任，但其安全生产主体责任落实不到位，建议由县水利局依法进行处理。

2. 金地标公司：在寒溪坝水利工程建设监理过程中，未及时发现和督促遵义水利公司按规定在河堤挡墙临边高处作业时设置护栏等防坠落安全设施，尽管对事故发生不负有责任，但其未有效履行寒溪坝建设项目安全监理责任，建议由县水利局依法进行处理。

五、事故防范和整改措施

 （一）遵义水利公司桃江项目部要深刻吸取事故教训，积极采取相关安全措施，预防事故发生：一是加强停工时段施工现场安全值班值守，安排值班人员开展安全巡查，确保无关人员无法进入施工场地。二是强化施工期间施工现场安全保护措施，必须加强施工现场围挡建设，按规定在河堤挡墙设置护栏等防坠落安全设施，增设安全警示标语，提醒和防范无关人员进入施工场所。

（二）金地标公司要切实履行监理职责，加强项目安全监管，监理人员应加强对施工现场的巡查力度，及时发现和纠正安全隐患，对发现的安全隐患，监理人员应督促施工单位立即整改，并进行闭环管理。

（三）属地乡镇人民政府和行业监管部门要夯实各方责任，加强安全监管力度，切实抓紧抓实施工现场安全风险管控，严格督促生产经营单位落实安全生产主体责任，严厉打击水利工程建设中高空作业防护不足、现场作业监护不到位等严重违法行为，防范生产安全事故的发生。

（四）加强水利工程建设安全教育宣传。要切实加强从业人员安全生产教育，加强与建设工程周边群众的沟通协调，全面宣传安全生产知识，努力提高人民群众的安全意识，提醒和防范无关人员进入施工场所，确保全县水利工程建设的生产安全。

桃江县人民政府桃江灰山港“12·22”

一般高处坠落事故调查组

2025年1月21日